一部分乙肝患者能自发产生血清学转换,但却接受了长期抗病毒治疗,由此引发一系列不必要的问题,如经济压力、精神负担、生育问题、耐药及不良反应等.另一方面,部分肝功能正常或轻微异常患者,未给予持续的抗病毒治疗,但最终却演变为肝硬化、肝癌......　在乙肝抗病毒治疗过程中,有几点值得思考.

　　第一,乙肝抗病毒治疗是否及时?比如,有个病人的病毒基因定量始终在106拷贝/毫升以上,转氨酶一直轻度异常,说明肝脏因病毒高复制而渐进性地受损伤,且长达9年之久!台湾学者对三千多例30岁以上乙肝病毒感染者进行了长达13年的观察,发现若病毒持续高水平复制,即使转氨酶正常,乙肝患者的肝硬化的发生率也要超过35%!肝癌的发生率近15%!若病毒量在300拷贝/毫升以下,肝癌的发生率则呈10倍下降,足见尽早抗病毒治疗的重要性.

　　第二,初始治疗选药是否最优?欧美肝病学会制定的慢乙肝诊治指南,建议拟采用核苷类药物初始治疗的患者,把强效和低耐药的恩替卡韦和替诺福韦作为一线用药.根据我国实际情况,中华医学会肝病和感染病学会修订的2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》则指出:"如条件允许,开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物."

　　第三,患者家族成员的肝癌史是否得到足够重视?如前所述,慢乙肝患者病毒载量越高、病程越长,发生肝癌的风险性越大;最近研究还证实,病毒复制被有效抑制之后,可以大大降低肝癌的发生率;另外,还有研究结果显示,有肝癌家族史者,发生肝癌的风险远远高于无肝癌家族史者.因此,该病例的乙肝病毒高复制与肝癌家族史必须一并得到重视.值得一提的是,另一类抗乙肝病毒的药物——干扰素,尚具有一定的防癌和抗癌作用.我在给这位患者下"猛药"的基础上再联合干扰素,就是基于防癌变的考虑.

　　第四,乙肝抗病毒治疗方案是否最优?优化治疗是否及时?患者使用拉米夫定之后长达10个月病毒仍然可测,显然属于应答不佳,此时耐药变异检测的阴性结果也就失去意义,应当根据病人实际情况尽早更改治疗方案,即"优化治疗".对于使用着高耐药抗病毒药物者,不仅要及时和尽快"优化",还要慎重制定优化方案.这名患者初始治疗未能优选药物,是疗效不佳的原因;发现效果不佳后采取了加用阿德福韦的优化方法,结果病毒还是没有得到有效抑制,不得不再次更改治疗方案为两粒恩替卡韦加一粒阿德福韦.这个过程不免让人感到"一步不慎、步步难行"的无奈.

　　我国在核苷类抗乙肝病毒药物的应用方面还存在不少问题,涉及患者、病毒、药物和医生诸多方面,本文难以一一阐明,在此仅强调一点:为了提高乙肝抗病毒治疗效果和减少耐药,初始正确选药是关键.

　　【延伸阅读】

　　1.对于不满25岁的年轻人:

　　首先要沉住气让医生观察乙肝自然史,帮助实时计算未来的风险概率(别忘了,乙肝自然史明确的指出了至少55-65%的人一辈子不会受制于乙肝)

　　其次是利用这个阶段好好专心工作和生活,进行财富积累,试想一个接受抗病毒治疗的年轻人,在经济和心理的双重压力下,还能够专心事业和享受生活,可能吗?我们的人生不是为了一辈子抗乙肝;

　　其三,既然我们的经费条件只能够支撑有限的时间,我们为什么不能推迟抗病毒治疗的年龄,等到35岁,那时候经济条件也好一些了,医疗药物和证据也更加充分了,再抗病毒治疗也不迟啊,毕竟35-35岁,我们作为家庭和社会中坚,压力最大且最不能出事,此时不放心用抗病毒治疗增加保险系数,也不是不可以呀.反过来,如果35岁以前都很顺利的话,也许已经就是HBVDNA转阴,小三阳,肝功能正常,也没有抗病毒治疗的必要啊.